Resistens og rebehandling
Ved førstegangsbehandling er det kun unntaksvis nødvendig å få svar på resistenstesting før behandlingsstart. Ved nyoppdaget HCV-infeksjon anbefales det å sende prøve til FHI for resistenstesting (i overvåkningsøyemed), men resistenstesting skal aldri stå i veien for rask oppstart av behandling. Ved virologisk svikt bør man tilstrebe å ta prøve til resistenstesting, og det kan være fornuftig å vente på svar før oppstart av behandling.
Resistens-assosierte substitusjoner (RAS) forekommer som naturlige polymorfismer eller som mutasjoner som fremkommer under DAA-behandling (54). Prevalens av RAS varierer blant genotype, og blant de ulike delene av virus-RNA som undersøkes. For alle DAA-legemiddelklasser finnes det RAS, og blant alle genotyper (55).
Tilstedeværelse av RAS er en av flere faktorer som øker risikoen for behandlingssvikt, og behandlingsindusert RAS kan hindre fremtidige muligheter for rebehandling (56). Det har vært spenning knyttet til resistensutvikling hos personer som injiserer rusmidler, men foreløpig er det ikke sett økt forekomst i denne gruppen (57). Resistenstesting med helgenomsekvensering tilbys nå av FHI, og analysen kan utføres på både serum og plasma (1 ml).
Resistenstesting tar tid og vil kunne forsinke behandlingsoppstart. Resistenstesting forut for behandling har ikke vært rutine fordi behandlingssvikt er relativt sjelden, samt at det i Norge ikke har vært noen begrensninger på antall kurer per pasient. Dessuten finnes DAAs som har vist svært god effekt ved rebehandling, Nasjonal resistensovervåkning av HCV er nå etablert i samarbeid mellom register for Resistensovervåkning av virus i Norge (RAVN) og referanselaboratoriet for hepatitt ved FHI. I tillegg til at helgenomsekvenseringsresultatet (resistens og genotype) inngår i den nasjonale resistensovervåkningen, vil alle prøver besvares individuelt til rekvirent.
Tabell 7. Indikasjoner for prøvetakning til FHI for resistenstesting.
Detekterbar HCV RNA etter gjennomført behandling skyldes enten behandlingssvikt eller reinfeksjon. Behandlingssvikt skyldes enten virologisk svikt (resistens eller evt. interaksjoner) eller avbrudd av behandling, men dette kan ofte være vanskelig å skille. Virologisk svikt vil i de fleste tilfeller vise seg som viral relapse med tilbakefall av viremi mellom avsluttet behandling og SVR, mens viralt gjennombrudd underveis i behandlingen er svært sjeldent. Påvisbar viremi etter dokumentert SVR er oftest ensbetydende med reinfeksjon (se kapittel 12).
Eksponering for DAAs kan resultere i seleksjon av RAS i det virale genomet, men det er ikke vist at tilstedeværelse av RAS har kliniske implikasjoner ved rebehandling med regimer som inneholder tre DAAs (SOF/VEL/VOX, eller GLE/PIB + SOF). I Norge er SOF/VEL/VOX foretrukket regime ved rebehandling. Vi anbefaler imidlertid at rebehandling ved mistenkt virologisk svikt gjøres i samråd med spesialist.
Tabell 8. Oversikt over DAAs ved rebehandling.
