Faglig veileder for utredning og behandling av HEPATITT C hos voksne

Alle med perkutan eksponering for blod som kan ha vært HCV-infisert skal undersøkes med tanke på HCV.

HCV smitter gjennom perkutan eksponering for blod. De aller fleste HCV-smittede i Norge er smittet gjennom injiserende rusmiddelbruk, og alle personer med slik erfaring bør undersøkes. Tabell 1 presenterer personer som utvalget anbefaler at skal undersøkes med tanke på HCV.

Tabell 1. Personer som bør undersøkes med tanke på HCV-smitte

• • Personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte
  • Personer som har sniffet kokain
  • HIV positive
  • Mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest Europa, Nord-Amerika, Japan og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene
  • Innvandrere fra høyendemiske områder
  • Personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesentet
  • Barn født av anti-HCV positive mødre
  • Pasienter med forhøyet ALAT
  • Personer som har vært utsatt for aksidentelt sprøytestikk
  • Pasienter i dialyse
  • Personer med ikke-profesjonelt utførte tatoveringer
  • Pasienter som har hatt seksuell omgang med HCV positive
  • Personer som har vært fengslet

Personer som kan ha vært utsatt for HCV-smitte bør først undersøkes for HCV-antistoffer (35). Ved påvisbart antistoff bør laboratoriet umiddelbart og reflektorisk gå videre med HCV RNA-undersøkelse med nukleinsyreamplikasjonstest (f.eks. PCR). Er HCV RNA positiv foreligger HCV-infeksjon. Alle voksne pasienter med detekterbar HCV RNA (selv kun ved én positiv prøve) bør tilbys utredning og behandling uavhengig av stadium av leversykdom og utfall i transaminaser. For barn gjelder det egne retningslinjer, se kapittel 15. Undersøkelser som bør foretas framgår av Tabell 2 (tradisjonelt behandlingsløp) og Tabell 3 (forenklet behandlingsløp).

Tabell 2. Aktuelle undersøkelser ved et tradisjonelt behandlingsløp.

Tabell 3. Aktuelle undersøkelser ved et forenklet behandlingsløp

Har man tilgang på HCV RNA hurtigtest (POC) kan denne benyttes uten først å teste for HCV antistoffer.

Ved nylig eksponeringsrisiko og negativ HCV RNA bør testen repeteres etter 3-6 måneder. Personer som regelmessig injiserer rusmidler bør testes for HCV RNA årlig, også etter vellykket behandling eller tidligere eksponering med spontan virusfrihet (anti-HCV positiv/HCV RNA negativ). Tilstedeværelse av anti-HCV gir ingen beskyttende immunitet, og pasientene bør informeres om dette.

Det er viktig å identifisere pasienter som har utviklet levercirrhose. Dette gjøres non-invasivt med FIB-4 indeks eller elastografi av leveren. Elastografi er ikke nødvendig ved FIB-4 under 1,45 eller hos pasienter under 40 år uten tilleggsfaktorer for leversykdom. Elastografi gir prognostisk informasjon om risiko for dekompensering av leversykdom

Figur 2. Algoritme som illustrerer initial fibrosetesting, stadieinndeling og henvisningsrutiner

Å avklare stadium av leverfibrose og detektere pasienter med cirrhose er av stor betydning for både prognose og behandlingsvalg ved HCV-infeksjon. Fibroseutvikling er avhengig av alder, varighet av HCV-infeksjonen, og tilleggsfaktorer som høyt alkoholkonsum og diabetes type 2/metabolsk syndrom (36). Ved fravær av tilleggsfaktorer er risikoen for cirrhose svært liten hos pasienter under 40 år.

Leverbiopsi er tradisjonell gullstandard for fibrosediagnostikk, men bruken begrenses av at prosedyren er invasiv og også har risiko for å underestimere fibrosestadium (37, 38). Histologisk angis fibrosestadium i henhold til METAVIR-systemet (F0-F4), hvor F3 angir brodannende fibrose og F4 angir cirrhose (39). I klinisk praksis er fibrosediagnostikk erstattet av non-invasive metoder som elastografi eller serum-fibrosemarkører (FIB-4-indeks, APRI-score eller andre patenterte tester). Ved å kombinere ulike tester kan den diagnostiske nøyaktigheten forbedres. Ofte kan en sikker cirrhosediagnose stilles på bakgrunn av radiologiske, kliniske eller biokjemiske funn. Ultralyd og CT har imidlertid lav sensitivitet for å påvise tidlig cirrhoseutvikling.

Serum-markøren FIB-4 er en godt validert indeks basert seg på alder, ASAT, ALAT og trombocytter. Ved FIB-4 <1,45 kan avansert fibrose utelukkes med høy negativ prediktiv verdi og ved FIB-4 >3,25 vil det være stor sannsynlighet for at det foreligger cirrhose. FIB-4 fremheves nå som et godt valg for initial fibrosetesting ved kroniske leversykdommer, inkludert HCV, og foreslås innført i rutinemessig bruk i allmennpraksis/psykiatri/rusmedisinsk (TSB).

Ved elastografi måles leverens stivhet basert på skjærbølgehastigheter. Transient elastografi med FibroScan® regnes som non-invasiv gullstandard og har svært gode testegenskaper (40, 41). Ultralyd-basert elastografi som Acoustic Radiation Force Impulse Imaging og 2D-Shear Wave Elastography er nyere metoder med økende utbredelse. Alle prosesser som påvirker levervevets stivhet vil kunne gi falsk forhøyede verdier. Korrekt tolkning forutsetter derfor faste i minst tre timer i forkant av undersøkelsen, fravær av kraftig inflammasjon (ALAT bør være under 5 ganger øvre referansegrense), fravær av ekstrahepatisk kolestase, og fravær av leverstuvning (høyresidig hjertesvikt).

Leverstivhetsmålinger (LSM) må tolkes i et kontinuum og eksakte terskelverdier eksisterer ikke. LSM i cirrhosespekteret korrelerer godt med graden av portal hypertensjon og gir derfor prognostisk informasjon om risiko for dekompensering av leversykdommen (variceblødning, ascites, hepatisk encefalopati). Følgende tommelfingerregler kan brukes for fortolkning av leverstivhetsmålinger:

• LSM <10 kPa: Avansert fibrose/cirrhose kan utelukkes (svært lav risiko (<1%) for dekompensering innen 3 år)
• LSM <12 kPa: Cirrhose (F4) kan utelukkes med høy negativ prediktiv verdi
• LSM 10-14 kPa: Avansert fibrose (F3) er sannsynlig
• LSM >14 kPa: Cirrhose er sannsynlig
• LSM 20-25 kPa: Klinisk signifikant portal hypertensjon er mulig
• LSM >25 kPa: Klinisk signifikant portal hypertensjon er sannsynlig (høy risiko for dekompensering)

I henhold til Baveno guidelines kan man ved LSM <20 kPa og trombocytter >150 utelukke behandlingstrengende øsofagusvaricer med høy negativ prediktiv verdi og dermed unngå endoskopisk undersøkelse (42). Behandling med karvedilol (kombinert alfablokker/non-selektiv betablokker) reduserer risiko for dekompensering og død hos pasienter med klinisk signifikant portal hypertensjon.

Alle pasienter med mistenkt cirrhose bør skåres etter Child-Pugh klassifikasjonen.

Stadium av leversykdom skal avklares før oppstart av behandling. Til tross for raskt fall i leverstivhet og normalisering av leverprøver etter behandling, finnes det foreløpig ingen non-invasive tester som er validert for fibrosevurdering etter SVR (40).