Oppfølging av gravide med risiko for HCV-infeksjon og barn av mødre med HCV-infeksjon
Gravide med risikofaktorer for HCV infeksjon bør testes for HCV antistoffer. Barn som får påvist HCV antistoff ved 18 måneders alder undersøkes med HCV RNA.
Gravide med risiko for HCV infeksjon bør testes for anti- HCV (se Tabell 1). Påvises antistoff bør den gravide undersøkes med HCV RNA. Ved nylig eksposisjon anbefales en HCV RNA 3-6 måneder senere. HCV RNA-nivåene stiger mot slutten av svangerskapet og den siste prøven anbefales derfor tatt så nær opp til fødselen som mulig evt. i forbindelse med fødsel. Det er ingen risiko for vertikal smitte dersom mor er HCV RNA negativ. Risikoen for smitte fra mor til barn ligger på rundt 5% (77). Koinfeksjon med hiv, høy grad av viremi, tidlig vannavgang (>6 timer) og bruk av skalpelektrode, øker risikoen for smitte fra mor til barn. Keisersnitt beskytter ikke mot smitte og det er ingen holdepunkter for at HCV-smitte overføres ved amming. DAA behandling anbefales ikke gitt til gravide, men kvinnen skal behandles etter fødsel. Overgang av DAAs til morsmelk er usikker, og på grunn av fare for bivirkninger hos barnet anbefales ikke behandling under amming. Behandling bør igangsettes når ammingen er avsluttet.
Ved to negative HCV RNA hos mor, er det ikke nødvendig med oppfølging av barnet. Ved positive HCV-antistoffer og/eller detekterbart HCV RNA hos mor, følges barnet opp med HCV-antistoff ved 18 måneders alder. Maternelle antistoffer kan påvises hos barnet opp til 18 måneders alder, og det er derfor ikke indisert å ta antistoffer før denne alderen (siden en da kan få «falsk positiv» prøve). Ved negative antistoffer kan kontrollene avsluttes. Ved positive antistoffer testes barnet med HCV RNA og følges opp videre av barnelege. En alternativ strategi er å måle HCV RNA ved 2 og 3 måneders alder. Dersom begge prøvene er negative, kan kontrollene avsluttes.
Oppfølging og behandling av barn med HCV-infeksjon
Barn med HCV infeksjon er vanligvis friske med god trivsel og tilvekst. Alle barn over 3 år bør tilbys behandling, og anbefales et tradisjonelt behandlingsløp.
Barn med HCV infeksjon er vanligvis friske med god trivsel og tilvekst. Ved vertikal smitte serokonverterer rundt 20 % spontant i løpet av de første 2 leveårene, mens 80% utvikler kronisk infeksjon. Risikoen for utvikling av cirrhose øker med alder, men dette er en langsom prosess og avansert leversykdom er svært uvanlig de første 30 årene etter smitte. Hepatocellulært karsinom er sjeldent hos barn og sterkt assosiert med cirrhose, koinfeksjon med hepatitt B og anamnese på leukemi eller annen malignitet (78, 79).
Det anbefales å kontrollere blodprøvene Hb, hvite, trombocytter, kreatinin, ALAT, ASAT, GT, ALP, bilirubin, albumin og INR én gang i året frem til behandling. Genotyping tas før oppstart av behandling for å bestemme hvilket DAA man skal bruke. Før oppstart av behandling er det viktig å utelukke hepatitt B siden DAA-behandling kan føre til reaktivering av hepatitt B, og det er beskrevet enkelte tilfeller med et fulminant forløp (53). Barn med HCV infeksjon som ikke har fått hepatitt B vaksine bør få tilbud om dette.
Elastografi og/eller leverbiopsi er vanligvis ikke indisert før oppstart av behandling. Overvåkning for HCC anbefales kun ved etablert cirrhose, og utføres med ultralyd og måling av AFP hver 6. måned.
Vi har nå svært effektive og godt tolererte DAA behandlingsregimer til barn helt ned i 3 års alder tilgjengelig. DAA er hos barn gjennomgående godt tolerert med få bivirkninger, og gir også hos barn SVR12 på mer enn 95%. I praksis vil det først være mulig å tilby behandling når barnet blir så stort at det klarer å samarbeide om peroralt medikamentinntak. Da sykdomsprogresjonen er svært langsom, ansees det som trygt å utsette behandling i noen år.
Den første studien på DAA til barn kom i 2017 og viste at SOF/LDV gitt til 100 barn mellom 12 og 18 år, i 12 uker, ga en SVR 12 på 98% (80). Senere har både SOF/LDV og SOF/VEL blitt godkjent til barn ned til 3 års alder. I USA har de nå fått godkjent GLE/PIB fra 12 års alder og det pågår studier ned til 3 års alder. Både ELB/GZR og SOF/DAC er under utprøving til barn ned til 3 års alder.
Å behandle barn anses å være kostnadseffektivt da det reduserer risikoen for avansert leversykdom senere i livet. I en analyse sammenlignet man behandling ved 6 års alder med å avvente til 18 års alder. Etter 20 år og tidlig behandling av 10.000 barn, kunne man forhindre 330 tilfeller av cirrhose, 18 tilfeller av HCC og 48 lever-relaterte dødsfall (81).
Behandling:
- Ved genotype 1, 4, 5 og 6 anbefales sofosbuvir-ledipasvir i 12 uker.
- Ved genotype 2 eller 3 anbefales sofosbuvir-velpatasvir i 12 uker.
Monitorering under og etter behandling er som hos voksne, se Gjennomføring av behandllig og kontroll av behandlingsrespons (kapittel 8).