Faglig veileder for utredning og behandling av HEPATITT B hos voksne

Hvordan skal HDV-infeksjon utredes og behandles?

 

Hepatitt B/hepatitt D koinfeksjon

Hepatitt delta virus (HDV) krever koinfeksjon med hepatitt B virus (HBV) for å infisere hepatocyttene (1). Anslagsvis 3% av alle med kronisk hepatitt B har kronisk hepatitt D i tillegg (HDV RNA positive). HDV forekommer i alle verdens regioner, men med store lokale variasjoner (2). Sammenlignet med personer som lever med HBV monoinfeksjon, gir koinfeksjon med HDV tre ganger økt risiko for cirrhose (3) og HCC risiko er doblet (4). Behandling av HDV forebygger utvikling av cirrhose, HCC og død. Ettersom dette er en liten gruppe pasienter med høy risiko for avansert leversykdom, anbefales det at behandling og oppfølging gjøres i samråd med ekspertgruppe for HBV/HDV koinfeksjon. Denne gruppen består av Kristian B. Malme (AHUS, Mail: krimal@ahus.no, Tlf: 92209146), Olav Dalgard (AHUS, Mail: olav.dalgard@medisin.uio.no, Tlf: 92616800), Asgeir Johannessen (SiV, Mail: uxasoh@siv.no, Tlf: 97983264), og Dag Henrik Reikvam (OUS, Mail: d.h.reikvam@ous-hf.no, Tlf: 94858939).

Behandlingsalternativer:

a) Pegylert interferon alfa (PEG-IFN)            

b) Bulevirtide

PEG-IFN i monoterapi gir vedvarende HDV virusfrihet etter fullført 48-ukers kur hos ca 20% (5). Bulevirtide er et nytt medikament, som i monoterapi gir >2 log10 fall i HDV RNA hos ca 70% etter ett års behandling, men etter seponering får flertallet tilbakefall. En bedre respons oppnås når legemiddelet kombineres med PEG-IFN, som også potensielt kan gi HBsAg-tap det vil si en funksjonell kur av både HBV og HDV, og dermed en tidsbegrenset behandling (6, 7). Bulevirtide er et dyrt legemiddel, og er bare godkjent til bruk ved avansert leversykdom tilsvarende Metavir fibrosestadium F3/F4.

  1. Vurdering av fibrosegrad ved HBV/HDV-koinfeksjon 

Histologisk angis fibrosestadium i henhold til METAVIR-systemet (F0-F4), hvor F3 angir brodannende fibrose og F4 angir cirrhose (8). Det er de siste årene kommet artikler som beskriver bruken av ikke-invasive leverstivhetsmålinger (LSM) som Fibroscan for å evaluere fibrosegrad blant personer med HDV-infeksjon (9-11). LSM må tolkes i et kontinuum og eksakte terskelverdier for cirrhose finnes ikke. En rekke faktorer påvirker validiteten av LSM (f.eks. ALAT >200). Med disse forbeholdene anbefales følgende:

  • LSM <6 kPa: Avansert fibrose eller cirrhose (F3-F4) er lite sannsynlig, og pasienten kan følges uten behandling, eller vurder 48 uker med PEG-IFN i monoterapi.
  • LSM 6-9.9 kPa: LSM i dette området har dårlig evne til å predikere cirrhose, og leverbiopsi bør vurderes. Viser biopsi avansert fibrose eller cirrhose (F3-F4), så er behandling med PEG-IFN og BLV indisert.
  • LSM >10 kPa: Sannsynlig at pasienten har avansert fibrose/cirrhose (F3-F4), og behandling med PEG-IFN og BLV er indisert.
  1. Oppfølging

Pasientene anbefales fulgt med halvårlige konsultasjoner hos lege, med samme laboratorieprøver som ved oppstart av behandling (ASAT, ALAT, bilirubin, INR, albumin, kvantitativ HBsAg, HBV DNA og HDV RNA). Blodprøver (Hb, LPK, TPK, ASAT og ALAT) hver 4. uke og TSH hver 3. mnd anbefales hos pasienter som behandles med PEG-IFN med tanke på toksisitet (se HBV-veilederen kapittel 11). LSM anbefales ved første konsultasjon og deretter årlig. Alle pasienter med HBV/HDV-koinfeksjon og LSM>6kPa anbefales halvårlig HCC screening.

  1. Behandling

Alle med HBV/HDV-koinfeksjon bør behandles med nukleosidanalog (entecavir eller tenofovir) etter gjeldende LIS-anbefaling.

Behandling til personer med fibrosegrad F0-F2:

  • Observasjon eller PEG-IFN s.c. 180mcg/uke i 48 uker.

Behandling til personer med fibrosegrad F3/F4 uten dekompensert leversykdom (figur 1):

  • PEG-IFN s.c. 180mcg/uke i 96 uker + bulevirtide s.c. 2mg/daglig. Behandlingen kan avsluttes ved: i) tap av HBsAg og deretter i ytterligere seks måneder, eller ii) ikke påvistbart HDV RNA i plasma og deretter ytterligere ett år.
  • PEG-IFN kan reduseres til 135mcg/uke etter 48 uker ved bivirkninger.
  • Ved sterk kontraindikasjon mot PEG-IFN kan bulevirtide gis i monoterapi etter konsultasjon med ekspertgruppen.

For praktiske råd om monitorering/modifisering av PEG-IFN, se kapittel 11 i faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B.

Behandling ved dekompensert leversykdom

Pasienter med dekompensert leversykdom bør følges jevnlig hos lege med særlig erfaring med leversviktpasienter. Levertransplantasjon er aktuelt og med korrekt antiviral behandling etter transplantasjon er prognosen god. De fleste pasienter med HBV-HDV koinfeksjon som gjennomgår transplantasjon oppnår virusfrihet etter transplantasjon (12). Se også kapittel 14 i faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B.

PEG-IFN er kontraindisert ved dekompensert leversykdom. Bulevirtide har ikke formell indikasjon ved dekompensert leversykdom, men studier har antydet at medikamentet er trygt også hos denne gruppen (13). Medikamentet kan derfor vurderes i samråd med et medlem av ekspertgruppen for HDV-infeksjon. Slik behandling vil kreve tett oppfølging.

HepatittD Behandling ved levercirrhose2025

Figur 1. Illustrasjon av hvordan pasienter med levercirrhose (F3/F4) uten dekompensert leversykdom kan behandles.  Brukt med tillatelse av Soo Aleman.

 

Referanser

  1. Lampertico P, Degasperi E, Sandmann L, Wedemeyer H. Hepatitis D virus infection: Pathophysiology, epidemiology and treatment. Report from the first international delta cure meeting 2022. JHEP Rep. 2023;5(9):100818.
  2. Stockdale AJ, Kreuels B, Henrion MY, Giorgi E, Kyomuhangi I, de Martel C, et al. The global prevalence of hepatitis D virus infection: systematic review and meta-analysis. Journal of hepatology. 2020;73(3):523-32.
  3. Rizzetto M, Hamid S, Negro F. The changing context of hepatitis D. Journal of hepatology. 2021;74(5):1200-11.
  4. Alfaiate D, Clément S, Gomes D, Goossens N, Negro F. Chronic hepatitis D and hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Journal of hepatology. 2020;73(3):533-9.
  5. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis delta virus. J Hepatol. 2023;79(2):433-60.
  6. Wedemeyer H, Aleman S, Brunetto M, Blank A, Andreone P, Bogomolov P, et al. Bulevirtide monotherapy in patients with chronic HDV: Efficacy and safety results through week 96 from a phase III randomized trial. J Hepatol. 2024.
  7. Asselah T, Chulanov V, Lampertico P, Wedemeyer H, Streinu-Cercel A, Pântea V, et al. Bulevirtide Combined with Pegylated Interferon for Chronic Hepatitis D. N Engl J Med. 2024.
  8. Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology. 1996;24(2):289-93.
  9. Da BL, Surana P, Takyar V, Kleiner DE, Heller T, Koh C. Vibration‐controlled transient elastography for the detection of cirrhosis in chronic hepatitis D infection. Journal of viral hepatitis. 2020;27(4):428-36.
  10. Yang AH, Yardeni D, Hercun J, Kleiner DE, Ling A, Marko J, et al. Shear wave elastography: How well does it perform in chronic hepatitis D virus infection? Journal of viral hepatitis. 2022;29(12):1127-33.
  11. Roulot D, Brichler S, Layese R, D'Alteroche L, Ganne-Carrie N, Stern C, et al. High Diagnostic Value of Transient Elastography for Advanced Fibrosis and Cirrhosis in Patients With Chronic Hepatitis Delta. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024.
  12. Martini S, Tandoi F, Romagnoli R, Rizzetto M. Liver Transplantation in Hepatitis B/Hepatitis D (Delta) Virus Coinfected Recipients. Transplantation. 2022;106(10):1935-9.
  13. Dietz-Fricke C, Degasperi E, Jachs M, Maasoumy B, Reiter FP, Geier A, et al. Safety and efficacy of off-label bulevirtide monotherapy in patients with HDV with decompensated Child-B cirrhosis-A real-world case series. Hepatology. 2024;80(3):664-73.