Hva er det naturlige forløp av hepatitt B virusinfeksjon?
HBV-infeksjon kjennetegnes av ulike faser med særegne karakteristika. I fravær av behandling vil 20-30% av pasienter med kronisk hepatitt B utvikle cirrhose eller hepatocellulært carcinom (HCC).
Hvorvidt infeksjon med HBV blir kronisk, avhenger av når i livet smitte finner sted. Ved smitte i nyfødtperioden vil 90% få kronisk hepatitt B. Smitte i voksen alder fører til kronisk infeksjon hos <5%. Akutt hepatitt B er vanligvis en selvbegrensende sykdom, men 0,5-1% får et fulminant forløp.
Det kliniske bildet av kronisk HBV-infeksjon er fredelig, og symptomer opptrer svært sjelden før det har oppstått cirrhose eller HCC. Utvikling av cirrhose og HCC er sjelden før 30-årsalder, men risikoen øker deretter med økende alder, og uten behandling vil mellom 20 og 30% utvikle disse komplikasjonene.
Alle personer med biokjemiske eller kliniske tegn på leversykdom og alle som tilhører en risikogruppe for smitte, bør undersøkes med tanke HBVinfeksjon. I tillegg bør alle gravide testes for hepatitt B.
Alle med vedvarende forhøyet ALAT eller ASAT eller andre tegn til leversykdom bør utredes med hepatitt B-serologi.
Asylsøkere har ofte flere ulike legetilbud før de blir tildelt fastlege, og informasjon om hepatitt B-status er ofte utilgjengelig for fastlegen. Hepatitt B-serologi bør da tas på ny.
Pasienter som skal motta immunsuppressiv behandling utover kortvarige prednisolonkurer bør testes for hepatitt B-infeksjon fordi pasienter som har vært smittet har risiko for reaktivering av infeksjonen i forbindelse med behandlingen.
Det er grunn til å tro at 1 av 200 gravide i Norge har kronisk hepatitt B. Både fordi disse selv er i risiko for å utvikle komplikasjoner som kan forebygges, og fordi vertikal smitte av barnet effektivt kan forbygges, bør alle gravide testes med hepatitt B-serologi (anti-HBcore og HBsAg).
Alle donorer av celler og vev skal undersøkes for HBsAg og anti-HBcore. Alle blodgivere skal testes for HBsAg, samt anti-HBcore ved nyregistrering eller opphold i blodgivning på mer enn 6 måneder.
Personer som kan ha blitt utsatt for en mulig smitterisiko bør også undersøkes for hepatitt B markører (Tabell 1).
- Personer født eller oppvokst i mellom- eller høyendemisk område (de fleste land utenom Vest-Europa, Nord-Amerika og Australia)
- Barn født av mødre med kronisk hepatitt B
- Husstandsmedlemmer til personer med kronisk hepatitt B
- Seksualpartnere til personer med kronisk hepatitt B
- Personer som har hatt ubeskyttet sex i land med høy forekomst av hepatitt B
- Personer som selger seksuelle tjenester
- Menn som har sex med menn
- Personer som har hiv
- Personer som noen gang har hatt hepatitt C.
- Personer som har injisert rusmidler
- Personer som har sniffet rusmidler
- Personer som har fått tannbehandling, profesjonell barbering og lignende i
- mellom- og høyendemiske områder
- Personer som har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
- Personer som sitter i fengsel
- Personer som har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
- Personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesenet
- Pasienter i dialyse
- Mottakere av blodprodukter i land med høy forekomst av hepatitt B.
- Personer som skal ha immunsuppressiv behandling utover kortvarige prednisolonkurer.
Alle pasienter med akutt eller kronisk hepatitt B (HBsAg positiv) skal henvises til spesialist.
Ved akutt eller kronisk hepatitt B skal pasienten henvises til spesialist i infeksjons-sykdommer eller gastroenterologi. Barn med akutt eller kronisk hepatitt B skal henvises til barnelege.
Ved milde symptomer uten tegn til fulminant hepatitt er det ikke behov for innleggelse, men alle skal følges opp av spesialist til det er avklart om pasienten har kronisk infeksjon og hvilken fase eventuelt den kroniske infeksjonen befinner seg i (Tabell 2),
Tabell 2. Oversikt over diagnostiske markører for HBV-infeksjon og sannsynlig HBV-status.
God diagnostikk og videre oppfølging av en kronisk hepatitt B virus-infeksjon er basert på et bredt utvalg av serologiske og virologiske markører. HBsAg påvist over mer enn 6 måneder bekrefter kronisk infeksjon.
Ved mistanke om hepatitt B-infeksjon undersøkes serum på HBsAg, anti-HBcore og anti-HBs. HBsAg påvist over mer enn 6 måneder bekrefter kronisk infeksjon.
Kliniske HBV-markører:
Hepatitt B surface-antigen (HBsAg), anti-hepatitt B surface (anti-HBs), anti-hepatitt B core (anti-HBcore), hepatitt B envelope-antigen (HBeAg), anti-hepatitt B envelope (anti-HBe) og HBV DNA-kvantitering. Se Figur 1 for illustrasjon av dynamikken til de ulike markørene. Noen laboratorier tilbyr HBsAg kvantitering, HBV genotyping og resistenstesting.
Figur 1. Primære markørers dynamikk ved akutt (venstre) og kronisk (høyre) hepaitt B-infeksjon.
Indikasjon for de utvalgte analyser ved utredning og overvåking av behandling:
Viruskvantitering (HBV DNA):
Gjenspeiler replikasjonen og smittsomhet. Undersøkelsen kan sammen med andre diagnostiske tester angi infeksjonens fase og indikasjon for behandling. Høy virus- mengde hos voksne er assosiert med økt risiko for å utvikle hepatocellulært carcinom (HCC). Viruskvantitering brukes for å overvåke effekten av antiviral behandling.
Stadium av leverfibrose ved kronisk HBV bør vurderes non-invasivt med lever-elastografi og/eller med serumbaserte fibrosemarkører. Terskelverdier for deteksjon av fibrosegrad F2 og F4 er henholdsvis >7,9 kPa på >11,7 kPa ved transient elastografi (TE). Leverbiopsi er kun unntaksvis nødvendig, men bør vurderes i tvilstilfeller.
Leverbiopsi er fortsatt gullstandard for stadiediagnostikk ved virale hepatitter. Det histologiske systemet METAVIR angir fibrosestadium (F0-F4) og inflammasjons-aktivitet (A0-A3) med høy inter-observasjonell pålitelighet forutsatt at biopsien har tilstrekkelig lengde. Leverbiopsi kan gi nyttig informasjon om relevant tilleggs-etiologi. I de fleste tilfeller kan man imidlertid oppnå tilstrekkelig informasjon ved hjelp av non-invasive metoder.
Måling av leverens stivhet
Transient elastografi (TE) med FibroScan® regnes som standardmetoden og har gode testegenskaper for diagnostikk av signifikant fibrose (F2) og cirrhose (F4) ved virale hepatitter.
Optimal terskelverdi for deteksjon av F2 og F4 er henholdsvis 7.9 kPa og 11.7 kPa. Ved TE korrelerer verdier i cirrhosespekteret (12-75 kPa) med graden av portal hypertensjon. 5-årsoverlevelsen hos pasienter med kronisk HBV er ca. 80 % ved leverstivhet >9 kPa og ca. 60 % ved leverstivhet >20 kPa.
Ultralydbaserte metoder som Acoustic Radiation Force Impulse Imaging/point Shear Wave Elastography (ARFI/pSWE) og 2D-Shear Wave Elastography (2D-SWE) har fått økende anvendelse. Disse metodene har vist tilsvarende diagnostiske egenskaper, men grenseverdier for fibroseinndeling er ikke nøyaktig de samme som for TE.
Alle prosesser som øker leverens stivhet vil kunne gi falskt forhøyede verdier, og for TE gjelder følgende kvalitetskriterier: erfaren operatør, minst 10 vellykkede målinger, minst 2 timers fastende undersøkelse, lav grad av spredning (IQR/M <30%), XL-probe ved BMI >30, ALAT <100-200, samt fravær av ekstrahepatisk kolestase, leverstuvning/høyresidig hjertesvikt og pågående eksessivt alkohol-konsum.
Serumbaserte fibrosemarkører
Enkle formler basert på rutineblodprøver har ikke alene tilfredsstillende test-egenskaper til å estimere fibrosestadium nøyaktig, men sammen med annen informasjon kan disse testene likevel bidra til sikrere avklaring av fibrosestadium.
- APRI = [(ASAT /øvre normalgrense av ASAT) / trombocytter x 100].
- FIB4 = (ASAT/√ALAT) x (alder / trombocytter).
Tabell 4. Grenseverdier til hjelp i estimering av serumbaserte fibrosemarkører. stadium
Konkordans mellom APRI, FIB4 og elastografi øker sannsynligheten for at den estimere fibrosegrad er korrekt. Ved diskordans, eller når det av andre grunner er usikkerhet om fibrosestadium, bør leverbiopsi overveies.
FIB4 < 1,3 har god negativ prediktiv verdi og er spesielt godt egnet til å utelukke alvorlig fibrose.